Blanke Nerven

Von Ute Blechschmidt, Quelle: medizin heute  Heft Nr. 3 v. 01.03.2003

Die Multiple Sklerose ist eine entzündliche Erkrankung des Nervensystems, die den Datenfluss in den Nerven behindert.

Was haben das menschliche Nervensystem und Computer gemeinsam?

Beides sind hochkomplizierte “Anlagen”, zu deren Aufgaben es gehört, große Datenmengen zu verarbeiten und weiterzuleiten. Die Datenkanäle beim Menschen sind die Nervenfasern.
In Form von elektrischen Impulsen gelangen die Informationen blitzschnell in alle Körperteile!
Bei der Multiplen Sklerose (MS) wird dieser schnelle Datenfluss verzögert oder sogar ganz gestoppt.
So vielfältig wie das Erscheinungsbild und der Verlauf der Erkrankung ist, so komplex ist auch ihre Entstehung. Was passiert bei der Multiplen Sklerose in den Zellen des Nervensystems?

Mit Höchstgeschwindigkeit

Eine Nervenzelle (Neuron) besteht aus drei Teilen:

dem Dendrit als Empfänger, dem Zellkörper und dem Axon als weiterführenden Fortsatz.

Im menschlichen Organismus gibt es zwei Typen von Nervenfasern:
marklose Nerven, bei denen das Axon keine Umhüllung hat und markhaltige Fasern, bei denen die weiterleitende Nervenfaser von einer Schutzschicht umgeben ist, dem Myelin.

Das weißliche  Myelin (auch weiße Substanz oder Markscheide genannt) umhüllt in feinen Schichten die gräulichen Nervenfortsätze - ähnlich wie eine Isolierschicht die feinen elektrischen Kupferdrähte im Inneren eines Elektrokabels.
Doch anders als beim glatten Kabel hat das Myelin in regelmäßigen Abständen feine Einschnürungen oder Unterbrechungen, die Ranvierschen Schnürringe.
Wird nun ein Impuls weitergeleitet, läuft er nicht mit gleichbleibender Geschwindigkeit durch das Axon, sondern er springt von einem Schnürring zum nächsten.
Diese sprunghafte Fortbewegungsart ermöglicht Spitzengeschwindigkeiten von mehr als 400 Stundenkilometern - dagegen sind europäische Hochgeschwindigkeitszüge mit 300 Stundenkilometern langsam! Ist das Myelin beschädigt oder liegen die Nerven sogar blank, kommen die Impulse nur noch langsam voran, vielleicht auch unvollständig oder gar nicht mehr.

Schauplatz Markscheide

Schauplatz des Krankheitsgeschehens bei der Multiplen Sklerose ist das Myelin oder die Markscheide.

Entlang der Nervenfortsätze kommt es zu Entzündungen in der Markscheide. Bereits kleinste Entzündungsherde reichen aus, um die Myelinschicht nachhaltig zu beschädigen und zu verändern.

Klingt die Entzündung ab, bleibt geschädigtes Gewebe zurück, das vernarbt und später verhärtet.
In der Myelinschicht entsteht eine Plaque, ähnlich wie Narbengewebe nach einer Hautverletzung. Im schlimmsten Fall wird die Markschicht ganz zerstört, die Nerven liegen blank. Da bei der Krankheit MS zahlreiche (multiple) Entzündungsherde mit anschließender Verhärtung (Sklerose) entlang der Axome entstehen, erhielt die Krankheit den Namen Multiple Sklerose. Mediziner nennen sie gelegentlich auch Enzephalomyelitis disseminata (ED), was so viel heißt wie “in Gehirn und Rückenmark auftretende Entzündung”.
Einzelne Entzündungsherde und die daraus entstehenden Plaques können zuerst winzig klein sein, sie verursachen dann meist keine Beschwerden. Im weiteren Krankheitsverlauf fließen dann oft viele kleine Entzündungsherde zu einem größeren zusammen. Demyelinisation wird dieser Prozess genannt, Entmarkung.
Die Folge: Nerven fasern sind umgeben von vernarbtem oder verhärtetem Myelin; wurde die Markscheide ganz zerstört, liegen die Nerven tatsächlich blank.
Betroffen sind fast ausschließlich das Gehirn und das Rückenmark. Nach dem Abklingen der Entzündung kommt es in geringem Umfang zu einer natürlichen Neubildung des Myelins, zur Remyelinisierung. Hoch spezialisierte Zellen, die Oligodendrozyten, sorgen für diesen körpereigenen Nachschub.

Schmerzlos sind sie meist, die Schübe (entzündlichen Phasen) der Erkrankung, die im Anfangsstadium auch unbemerkt verlaufen können.
Später machen sie sich durch neurologische Beschwerden bemerkbar.
Ein typisches Frühsymptom sind beispielsweise Sprach- und Gehstörungen, die mehrmals am Tag auftreten. Kribbeln und Missempfindungen in Armen und Beinen können erste Symptome sein, verschleiertes oder doppelt sehen sind weitere Anzeichen, da häufig der Sehnerv betroffen ist.
Je weiter die Krankheit fortschreitet, desto stärker werden Körperfunktionen eingeschränkt: Bewegungsstörungen, Lähmungen, Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen, Sehstörungen, Störungen der Blasen-, Darm- und Sexualfunktionen,... sie gehören zu den häufigsten Symptomen der MS.

Eine Krankheit, viele Gesichter

Die Multiple Sklerose hat nicht nur viele, meist kleine Entzündungsherde, sondern auch viele Erscheinungs- und Verlaufsformen.
Meist befällt die Krankheit nicht alle Bereiche des Zentralen Nervensystems, sondern die Entzündungsherde konzentrieren sich entweder am Rückenmark, am Kleinhirn, an den Sehnerven, am Hirnstamm oder am Großhirn.
Entsprechend verschieden können die Symptome sein.
Geht eine Lähmung beispielsweise vom Rückenmark aus, dann sind beide Beine oder beide Arme gelähmt, geht sie dagegen vom Gehirn aus, sind Arm und Bein einer Körperseite betroffen.
Nicht alle Krankheitsverläufe sind so schwer, dass die Betroffenen im Rollstuhl sitzen oder bettlägerig werden. Bei 1500 MS-Patienten einer Wiener Klinik ließen sich drei Gruppen unterscheiden.
Etwa ein Viertel der Patienten hatte eine leichte Verlaufsform der MS, bei der es nicht oder erst im späten Alter zu Behinderungen kommt.
Etwa die Hälfte der MS-Patienten hatte einen mittelschweren Verlauf, es kam nach 15 bis 30 Krankheitsjahren zu deutlichen Behinderungen.
Die dritte Gruppe, wieder etwa ein Viertel, erleidet einen schweren Verlauf mit einer frühen Behinderung. (Quelle: Prof. Dr. Eva Maida: Der große Trias-Ratgeber Multiple Sklerose).

Die Krankheit kann in Schüben verlaufen, mit anschließenden Ruhephasen, in denen oft eine Besserung oder sogar Rückbildung der neurologischen Ausfälle eintritt.

Je länger die schubfreie Zeit ist, desto günstiger ist das — weil sich neurologische Ausfälle teilweise wieder zurückbilden können.

Seltener ist die fortschreitende Verlaufsform (chronisch-progrediente MS) mit einer anhaltenden Verschlechterung und einer früh einsetzenden Behinderung.

Besonders junge Erwachsene im Alter von etwa 20 bis 40 Jahren erkranken an der Multiplen Sklerose, Frauen doppelt so oft wie Männer. Gehäuft tritt die Krankheit übrigens in Ländern zwischen dem 40. und 60. nördlichen Breitengrad auf und dem 30. - 40. südlichen Breitengrad, also in Nord- und Mitteleuropa, der nördlichen USA sowie Südaustralien und Neuseeland. Pro 100.000 Einwohner erkranken 30 oder mehr Menschen.

Die niedrigste Erkrankungsrate (weniger als fünf Kranke auf 100.000) gibt es in Afrika, Asien, Alaska und den karibischen Inseln.

Im fortgeschrittenen Stadium ist es relativ leicht, eine MS zu diagnostizieren.

Neurologische Untersuchungsverfahren liefern oft schon zahlreiche Hinweise auf die befallenen Nerven und die Schwere der Erkrankung.
Muskelspannung und Muskeltonus an Beinen und Armen werden ebenso untersucht wie der Gleichgewichtssinn und die Koordinationsfähigkeit. Mit bestimmten Sehtests können Neurologen dann die Beweglichkeit der Augenmuskulatur überprüfen sowie die Pupillenreaktion. Um aber bereits bei einem Verdacht auf MS eine möglichst frühe Diagnose zu erhalten, werden weitere Untersuchungen hinzugezogen.

Schrittweise zur Diagnose

Der erste Schritt bei der technischen Diagnostik ist die Untersuchung des Liquors, der Flüssigkeit, die das Rückenmark umgibt.
Charakteristisch für eine Erkrankung an MS ist das Vorhandensein von Entzündungsparametern und Antikörpern in der Flüssigkeit - sie geben einen deutlichen Hinweis auf die entzündlichallergischen Vorgänge der Autoimmunerkrankung. Lediglich im sehr frühen Stadium der Erkrankung sind die Werte noch nicht erhöht. Der Liquor, das so genannte Nervenwasser, wird durch eine Lumbalpunktion gewonnen. Dazu wird eine Nadel in den Wirbelkanal im unteren Bereich der Wirbelsäule eingeführt und Flüssigkeit abgesaugt. Im Idealfall ist die Punktion selbst schmerzlos, unangenehme bis starke – und ungefährliche – Folgen können etwa Nacken- und Kopfschmerzen sein oder Übelkeit und Erbrechen. Mit den Ergebnissen der Liquor-Untersuchung lässt sich eine Multiple Sklerose von anderen Erkrankungen des Nervensystems abgrenzen, die anfangs ähnliche Symptome und Ausfall-Erscheinungen aufweisen.

Hirnstrom-Messung

Ein weiteres Untersuchungsverfahren sind Hirnstrom-Messungen auf optische akustische oder sensorische Reize, die ganz charakteristische Kurven hinterlassen.
Es handelt sich um die visuell, akustisch oder somatossensorisch evozierten Potenziale.
So lässt sich einschätzen, welche Nerven beeinträchtigt sind, die Ursache der Beeinträchtigung können jedoch auch andere Erkrankungen sein.
Als bildgebendes Verfahren ist die Kernspin-Tomographie geeignet (MRT), mit der sich alte und frische Plaques darstellen lassen.
Mit den Aufnahmen lässt sich besonders gut der Verlauf der Erkrankung oder ein Behandlungsverlauf kontrollieren. Bei etwa 50 Prozent der Patienten finden sich mehrere Herde im Gehirn, ohne dass sie alle Symptome verursachen.
Bis heute gibt es keine Möglichkeit Multiple Sklerose zu heilen, die Krankheit verläuft chronisch, ist nicht ansteckend und auch nicht vererbbar. ‚
Abhängig vom Schweregrad oder dem Krankheitsverlauf gibt es unterschiedlich gute Behandlungserfolge.
Je länger die Zeit zwischen den einzelnen Schüben ist, desto günstiger die Prognose, da sich die Ausfall-Erscheinungen oft ganz zurückbilden können.
Eine schubförmig verlaufende MS, ein Erkrankungsalter vor dem 40. Lebensjahr und Sensibilitätsstörungen (Kribbeln und Missempfindungen in den Extremitäten)n sind Faktoren für eine günstige Prognose, bei Frauen schlägt die Behandlung zudem oft besser an als bei Männern.

Wesentlicher Bestandteil der Behandlung ist es, die Entzündung in einem aktuellen Schub so schnell wie möglich zu stoppen, damit möglichst wenig Myelin zerstört wird und als Folge neurologische Ausfälle auftreten. Hohe Kortison-Dosen während eines akuten Schuhs können

die entzündlichen Vorgänge schnell stoppen, idealerweise beginnt die Gabe am 3. bis 5. Tag eines Schubes.
Ein akuter Schub macht sich bemerkbar durch das Auftreten neuer Symptome oder durch die Verschlechterung bereits vorhandener Symptome.
Höhe der Dosierung und Dauer der Kortisongabe müssen individuell für jeden Patienten festgelegt werden.
Wichtig für den Behandlungserfolg ist die komplette Ausheilung des Schuhs - gleichzeitig muss aber auf jeden Fall eine Langzeit-Gabe von Kortison vermieden werden.

Weiteres Behandlungsziel ist es, die schubfreie Zeit zu verlängern
Da es sich bei der MS um eine allergisch-entzündliche Reaktion des Immun-Systems handelt, kann die überschießende Reaktion des Immun-Systems in der schubfreien Zeit “ausgebremst” werden.
Zu diesem Zweck kommen zahlreiche Wirkstoffe zum Einsatz, die das Immunsystem unterdrücken (Immunsuppressiva) oder beeinflussen (Immunmodulatoren).
Auch hier muss individuell für jeden Patienten über Dauer und Dosierung entschieden werden. Bei häufigen Schüben (das gilt ab einem Schub oder mehreren Schüben pro Jahr) gilt heute eine Langzeitbehandlung als zweckmäßig.
Zum einen kann es nach einem Schub bis zu einem Jahr dauern, bis sich ein gewisser Teil der Markscheide nachgebildet hat oder aber Ausfall-Erscheinungen gemildert oder gar verschwunden sind.
Ein weiterer wichtiger Erfolg einer Langzeit-Therapie: Bei vielen MS-Patienten verläuft die Erkrankung erst in Schüben und geht später in ein chronisches Stadium über.
Durch eine frühzeitige Behandlung lässt sich der Eintritt in das chronische Stadium hinauszögern.
Der Behandlungserfolg lässt sich mit den bildgebenden Verfahren der Kernspin-Tomographie gut
überwachen. Ärzte können auf den Bildern sehen, ob sich trotz beschwerdefreier Intervalle neue Plaques gebildet haben oder ob sich Plaques sogar im Idealfall zurückgebildet haben.

Verzögerungstaktik

Gerade im Bereich der Immun-Modulatoren und der Immun-Suppressiva gibt es viele Wirkstoffe, Studien und neue Forschungsergebnisse.
Hilfreich für Mitarbeiter in spezialisierten MS-Zentren, niedergelassene Ärzte und Patienten ist daher die Existenz von Therapie-Empfehlungen zu einer Basis-Therapie.
Die Multiple Sklerose Therapie Konsensus Gruppe (MSTKG) der deutschen, österreichischen und schweizer Fachgruppen veröffentlich seit 1999 Therapie-Empfehlungen, die ständig aktualisiert werden.

Eine große Rolle spielen die Physiotherapie und Rehabilitations-Maßnahmen in der Behandlung der MS. Durch gezielte gymnastische Übungen lässt sich die Beweglichkeit betroffener Körperteile verbessern, wiederherstellen oder erhalten. Und nicht zuletzt müssen viele “Begleiterscheinungen” der Erkrankung behandelt werden, dazu gehören beispielsweise Müdigkeit, Sehstörungen und Störungen der Blasenfunktion.

Forschung

Noch immer konnte die Krankheitsursache der Multiplen Sklerose nicht eindeutig geklärt werden. Auf eine genetische Veranlagung deutet beispielsweise die Tatsache hin, dass die MS gehäuft in bestimmten Ländern vorkommt. Gleichzeitig kann das aber auch der Hinweis auf bestimmte Umwelt-Einflüsse sein.
Vor längerer Zeit durchlebte virale Infektionen spielen eine Rolle, besonders, wenn die Viren das Nervensystem befallen haben.
Neuere Untersuchungen der MS-Plaques haben ergeben, dass sie zwar alle durch einen entzündlichen Prozess entstanden sind, dass sie aber nach unterschiedlichen Mustern ablaufen. So lange die Ursache oder “der” MS-Erreger jedoch nicht gefunden wurden, kann auch keine Krankheits-Ursache behandelt werden.

Zugleich werden auch neue Behandlungs-Methoden untersucht. Welche Bedeutung kann beispielsweise das weibliche Hormon Östriol in der Behandlung haben? Dieses Schwangerschaftshormon wird derzeit auf eine schub-verhindernde Wirkung untersucht, da bekannt ist, dass werdende Mütter während der Schwangerschaft kaum MS-Schübe erleiden.
Das Antibiotikum Minocyclin soll in klinischen Studien getestet werden, im Tierversuch wurde seine entzündungshemmende und gleichzeitig immun-modulierende Wirkung nachgewiesen. Der Wirkstoffe Natalizumab — ein monoklonaler Antikörper — wird in klinischen Studien getestet, er verhindert, dass bestimmte Entzündungszellen aus dem Blut zu den Entzündungsorten gelangen können.
Welche Bedeutung kann die StammzellenForschung in Zukunft in der MS-Therapie spielen?
Erst Dezember letzten Jahres erhielt der Bonner Hirnforscher Prof. Oliver Brüstle die Genehmigung, menschliche Stammzellen aus Israel zu importieren und für Forschungszwecke zu verwenden.

Und soeben wurde in Deutschland ein alter “neuer” Wirkstoff für die Behandlung von Multipler Sklerose zugelassen: Mitoxantron, ein Chemotherapeutikum aus der Krebstherapie, ist jetzt verordnungsfähig bei Patienten mit sekundär-chronisch progredienter MS und mit einer progressiv schubförmig verlaufenden MS.
In der europaweit angelegten MIMS-Studie (Mitoxantron bei Multipler Sklerose) konnte die gute Wirksamkeit an 194 Patienten nachgewiesen werden.

Weitere ausführliche Informationen für Laien und Experten gibt es bei der

Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft
Küsterstr. 8, 30519 Hannover
Tel.:  0511/968 34-0;  Fax: 0511/968 34-50
E-Mail:  dmsg @dmsg.de;